Uw lidmaatschapsnummer

Achternaam *

Voorletters *

Roepnaam *

Man/Vrouw * Man/Vrouw *ManVrouw

E-mailadres *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoon

Mobiel nummer

Geboortedatum *

Burgerlijke staat *

Komt u met meer deelnemers en hoeveel? * Komt u met meer deelnemers en hoeveel? * Nee, ik kom alleen Ja, met nog 1 ander persoon Ja, met nog 2 andere personen Ja, met nog 3 andere personen Ja, met nog 4 andere personen

Achternaam 1e persoon *

Roepnaam 1e persoon *

Geboortedatum 1e persoon *

Man/Vrouw * Man/Vrouw *ManVrouw

Achternaam 2e persoon *

Roepnaam 2e persoon *

Geboortedatum 2e persoon *

Man/Vrouw * Man/Vrouw *ManVrouw

Achternaam 3e persoon *

Roepnaam 3e persoon *

Geboortedatum 3e persoon *

Man/Vrouw * Man/Vrouw *ManVrouw

Achternaam 4e persoon *

Roepnaam 4e persoon *

Geboortedatum 4e persoon *

Man/Vrouw * Man/Vrouw *ManVrouw

Achternaam 5e persoon *

Roepnaam 5e persoon *

Geboortedatum 5e persoon *

Man/Vrouw * Man/Vrouw *ManVrouw

Achternaam 6e persoon *

Roepnaam 6e persoon *

Geboortedatum 6e persoon *

Man/Vrouw * Man/Vrouw *ManVrouw

Achternaam 7e persoon *

Roepnaam 7e persoon *

Geboortedatum 7e persoon *

Man/Vrouw * Man/Vrouw *ManVrouw

Achternaam 8e persoon *

Roepnaam 8e persoon *

Geboortedatum 8e persoon *

Man/Vrouw * Man/Vrouw *ManVrouw

Voor hoeveel activiteiten wil jij je opgeven? * Voor hoeveel activiteiten wil jij je opgeven? * 1 2 3

Naam activiteit *

Datum activiteit *

Naam activiteit *

Datum activiteit *

Naam activiteit *

Datum activiteit *

Mogen wij in geval van nood een contactpersoon van jou waarschuwen? Mogen wij in geval van nood een contactpersoon van jou waarschuwen? Ja

Naam contactpersoon

Telefoon contactpersoon

Heb jij of een andere deelnemer die jij meeneemt een dieet? * Heb jij of een andere deelnemer die jij meeneemt een dieet? * Ja Nee

Dieet: geef aan welk dieet en voor hoeveel personen dit geldt.

Neem je een erkende hulphond mee? * Neem je een erkende hulphond mee? * Ja Nee

Heeft u verder nog aanvullende opmerkingen?

Aanvaarding voorwaarden * Aanvaarding voorwaarden * Ik ga ermee akkoord dat de verschuldigde eigen bijdrage ná ontvangst van bevestiging voor deelname per omgaande dient overgemaakt te worden naar IBAN NL22ABNA0420127631 o.v.v. uw naam en lidnummer. Bij annulering vindt er geen restitutie plaats.

Akkoord verstrekken persoonsgegevens * Akkoord verstrekken persoonsgegevens * Ik ga akkoord met het verstrekken van mijn persoonsgegevens. Bovenstaande gegevens vallen onder werking van de Wet Bescherming Persoonsgegevens.