Uw lidmaatschapsnummer

Achternaam *

Roepnaam *

Voorletters *

Man/Vrouw * Man/Vrouw *ManVrouw

E-mailadres *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoon

Mobiel nummer

Geboortedatum *

Burgerlijke staat *

Komt u met uw partner? * Komt u met uw partner? * Nee Ja

Achternaam partner *

Roepnaam partner *

Voorletters partner *

Man/Vrouw partner * Man/Vrouw partner *ManVrouw

E-mailadres partner *

Adres partner *

Postcode partner *

Woonplaats partner *

Telefoon partner

Mobiel nummer partner

Geboortedatum partner *

Burgerlijke staat partner *

Komt u met kinderen (indien gezinsprogramma)? * Komt u met kinderen (indien gezinsprogramma)? * Nee Ja, met 1 kind Ja, met 2 kinderen Ja, met 3 kinderen Ja, met 4 kinderen

Achternaam 1e kind *

Roepnaam 1e kind *

Geboortedatum 1e kind *

Jongen/Meisje * Jongen/Meisje *JongenMeisje

Achternaam 2e kind *

Roepnaam 2e kind *

Geboortedatum 2e kind *

Jongen/Meisje * Jongen/Meisje *JongenMeisje

Achternaam 3e kind *

Roepnaam 3e kind *

Geboortedatum 3e kind *

Jongen/Meisje * Jongen/Meisje *JongenMeisje

Achternaam 4e kind *

Roepnaam 4e kind *

Geboortedatum 4e kind *

Jongen/Meisje * Jongen/Meisje *JongenMeisje

Achternaam 5e kind *

Roepnaam 5e kind *

Geboortedatum 5e kind *

Jongen/Meisje * Jongen/Meisje *JongenMeisje

Achternaam 6e kind *

Roepnaam 6e kind *

Geboortedatum 6e kind *

Jongen/Meisje * Jongen/Meisje *JongenMeisje

Achternaam 7e kind *

Roepnaam 7e kind *

Geboortedatum 7e kind *

Jongen/Meisje * Jongen/Meisje *JongenMeisje

Achternaam 8e kind *

Roepnaam 8e kind *

Geboortedatum 8e kind *

Jongen/Meisje * Jongen/Meisje *JongenMeisje

Voor hoeveel programma's wil jij je opgeven? * Voor hoeveel programma's wil jij je opgeven? * 1 2 3

Naam programma 1 *

Datum programma 1 *

Deelnemers programma 1 * Deelnemers programma 1 *AlleenMet partnerMet kind(eren)Met partner en kind(eren)

Naam programma 2 *

Datum programma 2 *

Deelnemers programma 2 * Deelnemers programma 2 *AlleenMet partnerMet kind(eren)Met partner en kind(eren)

Naam programma 3 *

Datum programma 3 *

Deelnemers programma 3 * Deelnemers programma 3 *AlleenMet partnerMet kind(eren)Met partner en kind(eren)

Wie kunnen wij in geval van nood tijdens uw deelname bereiken? Vul hier de naam en telefoonnummer in.

Heb jij of een andere deelnemer die jij meeneemt een dieet? * Heb jij of een andere deelnemer die jij meeneemt een dieet? * Ja Nee

Dieet: geef aan welk dieet en voor hoeveel personen dit geldt.

Neem je een erkende hulphond mee? * Neem je een erkende hulphond mee? * Ja Nee

Is er sprake van begeleiding door maatschappelijk werk van het NLVi? * Is er sprake van begeleiding door maatschappelijk werk van het NLVi? * Nee Ja, alleen voor mij Ja, alleen voor mijn partner Ja, voor ons beide

Mogen wij, indien nodig, contact opnemen met jouw maatschappelijk werker van het NLVi? * Mogen wij, indien nodig, contact opnemen met jouw maatschappelijk werker van het NLVi? * Ja Nee

Naam maatschappelijk werker

Is 1 of meer programma's waaraan u deel wilt nemen een meerdaags programma? * Is 1 of meer programma's waaraan u deel wilt nemen een meerdaags programma? * Ja Nee

Is hulp bij persoonlijke verzorging noodzakelijk? * Is hulp bij persoonlijke verzorging noodzakelijk? * Nee Ja, bij mezelf Ja, bij mijn partner Ja, bij ons beide

Waarbij? * Waarbij? * Aan- en uitkleden Steunkousen aan- en uittrekken Douchen Anders, namelijk:

Welke andere verzorging? *

Van wie ontvang je persoonlijke verzorging? * Van wie ontvang je persoonlijke verzorging? * Thuisorganisatie of zorginstelling Van eigen partner

De volgende voorzieningen zijn daarbij noodzakelijk * De volgende voorzieningen zijn daarbij noodzakelijk * Aangepaste doucheruimte Naaldcontainer Zorgtelefoon Anders, namelijk:

Indien anders, welke? *

Ik maak gebruik van een: * Ik maak gebruik van een: * Geen hulpmiddel Rolstoel Scootmobiel Rollator

Mijn partner maakt gebruik van een: * Mijn partner maakt gebruik van een: * Geen hulpmiddel Rolstoel Scootmobiel Rollator

Heb je beperkingen, waardoor je mogelijk aan bepaalde programma onderdelen niet zou kunnen deelnemen? Zo ja, geef die dan hier aan.

Heeft u verder nog aanvullende opmerkingen?

Akkoord verstrekken persoonsgegevens * Akkoord verstrekken persoonsgegevens * Ik ga akkoord met het verstrekken van mijn persoonsgegevens. Bovenstaande gegevens vallen onder werking van de Wet Bescherming Persoonsgegevens.